指南更新总结

• 2.2025版更新：讨论部分更新以反映算法变化
• 1.2025版更新
  • 造血细胞动员方案：自体供者环磷酰胺给药语言修改；增加脚注（FDA批准的生物类似药可替代指南中推荐的全身生物治疗）；移除脚注（FDA批准的生物类似药可替代培非格司亭）
  • 移植后随访：修订移植后并发症列表（增加感染、多器官功能障碍）；增加脚注说明潜在移植后器官毒性
  • 造血细胞移植预处理原则：简化非清髓性预处理方案示例；增加氟达拉滨+曲奥舒凡作为2A类推荐；表格中增加曲奥舒凡按体重给药建议；更新参考文献
  • 慢性移植物抗宿主病（GVHD）管理：一线治疗新增西罗莫司+泼尼松；肺部受累治疗选项修改
  • 类固醇难治性GVHD推荐全身用药：标题修改；急性GVHD增加药物；脚注更新（同动员方案）；更新参考文献
  • GVHD支持治疗：慢性GVHD相关内容修改

造血细胞移植概述

定义与分类

• 自体造血细胞移植、异基因造血细胞移植

现状与障碍

• 移植数量增加；常见治疗疾病包括血液系统恶性肿瘤和实体瘤；患者获取障碍存在

移植效果影响因素

• 疾病类型与阶段、患者健康状况、供体与受体匹配度等

移植物来源

• 外周血、骨髓、脐带血、单倍体相合供体

移植适应症

• 因疾病而异，具体见于各癌症类型的NCCN指南
• 自体造血细胞移植：治疗特定血液系统恶性肿瘤和实体瘤
• 异基因造血细胞移植：改善多种疾病患者预后（移植物抗肿瘤效应）

供体选择

潜在供体来源

• 相关供体、无关志愿者、脐带血单位

供体选择因素

• HLA匹配、供体年龄

移植前受者评估

评估目的

• 评估复发、非复发死亡和总体生存风险；为移植决策提供信息

评估指标

• 生理年龄、功能状态、HCT-合并症指数评分

临床评估

• 确认组织学诊断；病史与体格检查（评估体能状态、体重指数）；疾病状态评估（细胞遗传学/分子检测、骨髓穿刺与活检）；肺功能测试；心电图（左心室射血分数）；心理社会评估；计算HCT合并症指数（异基因移植适用）

影像学检查

• 疾病特异性再分期研究；胸部X光（未进行其他胸部成像时）

实验室检查

• 全血细胞计数及分类、ABO/Rh分型；化学检查（血糖、肌酐等）；凝血功能检查；尿常规；传染病检测；人类白细胞抗原分型；弓形虫血清学检查（异基因移植适用）；供者和受者短串联重复序列基因分型（异基因移植适用）

临床需要时的额外评估

• 额外临床评估：腰椎穿刺脑脊液分析、生育力保存讨论、育龄个体妊娠试验、物理治疗评估、营养评估、老年评估（部分患者，2B类）、牙科评估（异基因移植适用）
• 额外影像学检查：CT（胸部和/或鼻窦）
• 额外实验室检查：爱泼斯坦-巴尔病毒检测或其他传染病检测、HLA抗体评估（HLA不匹配供者时）、24小时尿肌酐清除率（肾功能临界异常或低肌肉量时）、尿毒理学筛查（物质使用障碍史时）、促甲状腺激素水平、铁代谢指标、血脂检查、维生素D水平

造血细胞动员

概述

• 供者评估和随访参照相关标准；替代化疗动员方案适用；足够的干细胞采集量受多种因素影响；骨髓采集建议参照相关项目

常用药物

• 粒细胞集落刺激因子（G-CSF）

异基因供者动员方案

• 药物选择：单用G-CSF；非格司亭生物类似物数据少；替波非格司亭可有效动员
• 剂量与给药方式：单药每日或分两次皮下注射10μg/kg，持续4-5天，第4或5天开始单采
• 额外治疗：CD34+细胞产量不足时加普乐沙福；可选择骨髓采集

自体供者动员方案

• 非格司亭±普乐沙福：非格司亭10 mcg/kg皮下注射（持续4-5天至采集目标），普乐沙福采集前一天皮下注射
• 非格司亭+环磷酰胺±普乐沙福：环磷酰胺1500-3000 mg/㎡静脉注射，非格司亭于环磷酰胺给药24小时后皮下注射（持续至采集目标），普乐沙福采集前一天皮下注射
• 沙格司亭+环磷酰胺±普乐沙福：环磷酰胺1500-3000 mg/㎡静脉注射，沙格司亭250 mcg/㎡/天皮下注射或静脉滴注，普乐沙福采集前一天皮下注射
• 培非格司亭+普乐沙福：培非格司亭第1天皮下注射6 mg，普乐沙福第3天皮下注射，第4天采集
• 非格司亭+莫替沙福肽：非格司亭于莫替沙福肽首次给药前4天开始皮下注射，莫替沙福肽采集前10-14小时皮下注射
• 其他：G-CSF加普乐沙福等多种方案

给药剂量与方式

• 不同药物的剂量与给药方式

额外治疗

• 细胞产量不足时的处理方法

造血细胞移植预处理原则

概述

• 适应症因疾病而异，参照各癌症类型NCCN指南

方案分类

• 清髓性（MA）：导致不可逆/接近不可逆全血细胞减少，需造血细胞支持
• 非清髓性（NMA）：产生轻微血细胞减少，无需绝对造血细胞支持
• 降低强度（RIC）：不符合MA或NMA标准

方案选择因素

• 患者年龄、体能状态、疾病类型、缓解状态等

特殊情况注意事项

• 肺功能严重障碍患者使用高剂量药物需谨慎
• 肝功能不全者用高剂量药物有风险
• 双烷化剂方案与特定药物联用风险
• 西罗莫司和他克莫司联用风险
• 免疫检查点抑制剂等治疗与移植间隔

常用预处理方案示例

• MA方案
  • 异基因移植：TBI为基础、白消安为基础
  • 脐血移植：TBI为基础、白消安为基础
• NMA方案：异基因移植（TBI为基础、其他）
• RIC方案：异基因移植、脐血移植
• 自体移植方案（按疾病类型）
  • 非霍奇金淋巴瘤（无中枢神经系统疾病）或霍奇金淋巴瘤：BEAC、卡莫司汀+噻替派、BEAM、白消安+环磷酰胺
  • 原发性中枢神经系统淋巴瘤或非霍奇金淋巴瘤（有中枢神经系统疾病）：噻替派+白消安+环磷酰胺、卡莫司汀+噻替派
  • 多发性骨髓瘤/浆细胞白血病：美法仑（200mg/m²）、美法仑+白消安（高危）
  • 生殖细胞肿瘤：卡铂+依托泊苷
  • 急性早幼粒细胞白血病：白消安+美法仑、环磷酰胺+全身照射、白消安+环磷酰胺

非氟达拉滨预处理方案

• 非氟达拉滨RIC方案
  • 喷司他丁为基础：喷司他丁+白消安、喷司他丁+全身照射4Gy、喷司他丁+白消安+环磷酰胺
  • 氯法拉滨为基础：氯法拉滨+白消安、氯法拉滨+全身照射2Gy、氯法拉滨+其他
  • 克拉屈滨为基础：克拉屈滨+白消安+ATG、克拉屈滨+白消安+全身照射2Gy
  • 环磷酰胺为基础
• 使用建议：依据机构偏好和经验选择，参考对应已发表的GVHD预防数据

按体重建议剂量/调整

• 白消安：成人mg/kg剂量基于25%调整体重，BSA剂量基于总体重；儿科基于总体重；SOS/VOD风险与高暴露相关
• 卡莫司汀：成人按BSA给药（总体重≤120%理想体重时基于总体重，＞120%时基于25%调整体重）；多药方案600mg/㎡时肺毒性＞50%，单药最大耐受剂量1200mg/㎡（肺毒性9.5%）
• 环磷酰胺：Cy200方案基于总体重和理想体重较低值；Cy120方案总体重≤120%理想体重时基于理想体重或总体重，＞120%时基于25%调整体重
• 阿糖胞苷：成人和儿童按基于总体重的BSA给药
• 依托泊苷：mg/kg剂量基于25%调整体重，BSA剂量基于总体重
• 氟达拉滨：成人按基于总体重的BSA给药
• 美法仑：成人按基于总体重的BSA给药（年龄和肾功能调整不标准化）；低剂量用于淀粉样变性、老年、高HCT-CI、低KPS、慢性肾病患者
• 噻替派：总体重≤120%理想体重时按BSA基于总体重给药，＞120%时基于40%调整体重
• 曲奥舒凡：成人和儿童按基于总体重的BSA给药

移植物抗宿主病（GVHD）

急性GVHD

• 发生率及危险因素
• 诊断与分级
  • 排除非GVHD病因；器官活检
  • 分级标准：GVHD-A、Keystone（改良Glucksberg）标准、MAGIC标准、明尼苏达标准
    • 改良Glucksberg标准：皮肤（皮疹累及面积1-4期）、肝脏（胆红素水平1-4期）、肠道（腹泻量/恶心1-4期），分级I-IV级
    • MAGIC标准：皮肤、肝脏、上/下消化道分期0-4期，分级0-IV级
• 一线治疗
  • Ⅰ/Ⅰ级：继续/重启免疫抑制剂等，观察或治疗
  • Ⅱ-Ⅳ级：鼓励入组临床试验；重启/继续/升级免疫抑制剂；系统用皮质类固醇（甲泼尼龙剂量不超过2mg/kg/天）；西罗莫司可作替代
  • 局部用药：局部类固醇（曲安奈德、氯倍他索）和/或局部他克莫司；面部/间擦部位用低效能氢化可的松，其他部位用中高效能制剂
  • 全身用药：不建议临床试验外联合其他全身药物与类固醇作为初始治疗；腹泻量＜100mL/天+皮肤累及＜50%BSA者，用0.5mg/kg/天泼尼松联合胃肠道局部类固醇（丙酸倍氯米松±布地奈德）
• 治疗反应处理：有反应时逐渐减药（减轻副作用和感染风险）；无反应时入组试验或加药
• 类固醇反应定义
  • 难治性/耐药：治疗3-5天内进展、5-7天未改善、免疫抑制治疗超28天未完全缓解
  • 依赖：泼尼松无法减至2mg/kg/天以下；减药期间复发
  • 不耐受：不可接受的毒性

慢性GVHD

• 影响与特点
• 诊断
  • 排除感染、药物作用、恶性肿瘤等其他原因
  • 各器官特征：皮肤（异色病、扁平苔藓样）、指甲（营养不良、纵嵴）、头皮/体毛（瘢痕性/非瘢痕性脱发）、口腔（扁平苔藓样改变）、眼睛（干眼、瘢痕性结膜炎）、生殖器（扁平苔藓样）、胃肠道（食管网、狭窄）、肝脏（胆红素/碱性磷酸酶/ALT升高）、肺（闭塞性细支气管炎，BOS）、肌肉/筋膜/关节（筋膜炎、关节僵硬）、造血/免疫系统（血小板减少、嗜酸性粒细胞增多）、其他（心包/胸腔积液、外周神经病变）
• 分级
  • 器官评分：皮肤（BSA累及百分比+特征）、口腔（症状+摄入受限）、眼睛（干眼+ADL影响）、胃肠道（症状+体重减轻）、肝脏（胆红素/转氨酶）、肺（症状+FEV1）、关节/筋膜（活动受限）、生殖系统（体征+症状）
  • 总体严重程度：轻度（1-2个器官累及且评分≤1，肺评分0）、中度（≥3个器官累及且评分≤1，或至少1个非肺器官评分2，或肺评分1）、重度（至少1个器官评分3，或肺评分2-3）
• 一线治疗
  • 鼓励入组临床试验；重启/继续/升级免疫抑制剂等；皮质类固醇与西罗莫司联用；局部用类固醇等；肺部受累用吸入性类固醇
  • 局部用药：局部类固醇、局部雌激素（外阴阴道GVHD）、局部他克莫司或地塞米松口腔含漱液（口腔GVHD）；面部/间擦部位用低效能氢化可的松
  • 吸入性类固醇：布地奈德或氟替卡松
  • 阿奇霉素：仅用于治疗BOS，不用于预防
• 治疗反应处理：有反应时逐渐减药；无反应时入组试验或加药
• 多学科护理：避免器官损伤，保留功能
• 初始剂量：根据受累器官、严重程度、合并症和重叠综合征而定
• 肺移植评估：2-3线治疗后肺部慢性GVHD进展/恶化患者
• 肺功能测试：发病时及临床需要时进行
• 类固醇反应定义
  • 难治性/耐药：泼尼松≥1mg/kg/天治疗1-2周进展；≥0.5mg/kg/天（或隔天1mg/kg）治疗1-2个月病情稳定
  • 依赖：泼尼松无法减至特定剂量以下
  • 不耐受：不可接受的毒性

类固醇难治性GVHD全身用药建议

• 急性GVHD
  • FDA批准1类药物：鲁索替尼
  • 替代药物：阿仑单抗、α-1抗胰蛋白酶等
  • 其他治疗药物：钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI，如他克莫司、环孢素）、依那西普、体外光化学疗法（ECP）、英夫利昔单抗、mTOR抑制剂（西罗莫司）、霉酚酸酯（MMF）、喷司他丁、托珠单抗、尿源性人绒毛膜促性腺激素/表皮生长因子（uhCG/EGF）、维得利珠单抗
• 慢性GVHD
  • FDA批准药物：鲁索替尼（≥12岁）、伊布替尼（成人/≥1岁）、贝鲁索迪（≥12岁）、Axatilimab-csfr（≥40kg）
  • 替代药物：阿巴西普、阿仑单抗等
  • 其他治疗药物：羟氯喹、伊马替尼、白细胞介素-2（IL-2）、小剂量甲氨蝶呤、mTOR抑制剂（西罗莫司、依维莫司）、MMF、喷司他丁、利妥昔单抗、CNI、依那西普、ECP
• 治疗原则：鼓励参加临床试验；选择依据医生经验、药物毒性、既往治疗效果、药物相互作用、便利性/可及性和患者耐受性

GVHD支持治疗

• 所有患者：抗菌预防、病毒监测、疫苗接种、免疫球蛋白替代、类固醇相关副作用管理、相关检查、专科评估、熊去氧胆酸使用
• 急性GVHD：皮肤护理、胃肠道护理、营养支持
  • 皮肤：避免阳光直射和光敏剂；皮肤科评估
  • 胃肠道：腹痛和腹泻处理；营养支持；糖皮质激素使用及肾上腺功能不全监测
• 慢性GVHD：口腔护理、眼部护理、胃肠道护理、生殖道护理、物理治疗
  • 口腔：口干处理；口腔鳞状细胞癌监测；漱口液使用及念珠菌病监测
  • 眼部：增加眼表湿度和减轻炎症；眼科评估
  • 肠道：腹泻及吸收不良处理；食管狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭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窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭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• 食管狭窄处理
  • 生殖器cGVHD：症状及评估；鉴别诊断及治疗考虑
  • 神经系统cGVHD：物理治疗咨询

慢性GVHD摄影活动范围（P-ROM）

• 肩部、肘部、腕/手指、踝关节：按活动范围分1-7或1-4级（正常为7或4）

移植后随访

概述

• 生存率提高，但疾病复发和并发症仍是威胁
• 修订移植后并发症列表：增加感染、多器官功能障碍；监测疾病复发
• 增加脚注说明潜在移植后器官毒性

并发症

• 早期并发症：血细胞减少、感染等
• 晚期并发症：感染、辐射和化疗相关毒性等
• 异基因移植特有：急慢性GVHD

治疗计划

• 支持治疗和生存护理重要

总结

• HCT治疗恶性疾病潜力
• 复发和并发症对长期生存影响
• GVHD是异基因HCT受者非复发死亡主要原因
• 类固醇难治性GVHD现状
• 鼓励患者参与临床试验